某某醫療
搜索
取消
清空記錄
歷史記錄
清空記錄
歷史記錄
瀏覽器自帶分享功能也很好用哦~
氣管導管拔除（下簡稱"拔管"）是全身麻醉患者麻醉恢復過程中一個非常關鍵的階段,拔管過程可并發缺氧,呼吸困難,喉痙攣等并發癥.如管理不當可造成嚴重后果甚至死亡,麻醉科醫師需要面臨巨大挑戰.近幾年,隨著拔管相關研究的深入,循證醫學證據的增多,中華醫學會麻醉學分會氣道管理學組對《氣管導管拔除的專家共識（2014）》進行修訂,以供臨床相關專業醫生參考.
與困難氣管插管的識別和處理相比,麻醉科醫師對拔管重要性的認識常常不足,主要表現在:缺乏有效的拔管策略;對拔管的困難程度和風險評估不足;拔管方法和時機掌握不足等.方案失敗是造成拔管相關并發癥的常見原因.因此必須規范拔管的策略和方法，以降低氣道并發癥，提高拔管安全性。
拔管主要包括四個階段:①初步計劃;②拔管準備;③實施拔管;④拔管后處理.建議處理的流程圖如圖1所示.
圖1 氣管導管拔除的四個階段
一、初步計劃
初步氣管拔管計劃應該在麻醉誘導前制定,并于拔管前時刻保持關注.該計劃包括對氣道及其危險因素的評估.氣管拔管大體上可粗略分為"低風險"和"高風險"兩大類.
1、氣管拔管危險因素的評估
（1）氣道危險因素
A、困難氣道:包括誘導期間已預料和未預料的困難氣道,如病態肥胖,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等.
B、圍術期氣道惡化:包括解剖結構的改變,出血,血腫,手術或創傷導致的水腫以及其他非手術因素導致的氣道惡化.需要特別注意甲狀腺手術,頸動脈內膜剝脫術,口腔頜面外科手術,頸深部感染,頸椎手術,血管性水腫,后顱窩手術,氣管切除術,過敏性休克,其他原因導致肺水腫或呼吸道痙攣,以及長期帶氣管導管的患者.拔管后再次氣管插管往往比第一次插管更加困難,且常合并面罩通氣困難.
C、氣道操作受限:插管時氣道在可操作范圍內,術后因為各種固定裝置導致氣道操作困難或無法進行,如與外科共用氣道,頭或頸部活動受限等(下頜骨金屬絲固定,植入物固定和頸椎固定等).
肌松殘余:術中使用肌肉松弛藥物的患者,術后肌松殘余發生率為2%~64%.麻醉科醫師對自己管理肌肉松弛藥物能力的過度自信,是圍術期肌松監測應用較少的部分原因[1].拔管前四次成串刺激（TOF）比值>0.95較TOF比值>0.9能降低術后肺部并發癥[2].拔管時肌肉無力在兒童中也很常見,且與拔管后再插管有直接關系[3].兒童拔管時無法很好的做配合動作,從而無法準確判斷兒童肌力恢復情況,通常只能從拔管前自主呼吸情況來判斷,拔管前通常氣道壓力較低,通氣時間較長,拔管后上氣道阻塞,拔管后呼吸阻力較大,均為拔管危險因素[3].
手術特殊要求:部分手術要求患者平穩蘇醒,避免嗆咳和躁動.咳嗽和躁動可能形成血腫,氣道受壓和傷口裂開;眼內壓和顱內壓升高可破壞手術效果甚至造成手術失敗;心血管系統改變可導致嚴重心肌缺血.
人為因素:工具準備不充分,缺乏經驗以及與患者溝通障礙等.
手術并發癥,腔鏡手術造成高碳酸血癥或全身血管性皮下氣腫或肺二氧化碳栓塞[4--5].
一般危險因素:患者整體情況也需引起關注,其可能使拔管過程變得復雜,甚至延遲拔管,包括呼吸功能受損,循環系統不穩定,神經功能受損,低溫或高溫,凝血功能障礙,酸堿失衡及電解質紊亂等.
2、拔管分類
根據拔管危險因素的評估結果,可將拔管分為“低風險”和“高風險”拔管.
（1）"低風險"拔管:指常規拔管操作,患者氣道在麻醉誘導期間無特殊,手術過程中無氣道相關風險增加,再次氣管插管較容易,患者常規禁食且不存在一般危險因素.
（2）"高風險"拔管:指患者存在術前判斷為困難氣道,術中氣道管理風險增加,術后再插管受限,飽胃,合并一項或多項拔管危險因素,拔管后可能需要再次插管且再次插管困難的情況.
二、拔管準備
拔管準備是檢查并優化拔管條件,選擇氣道和全身情況的最佳時機,以降低拔管風險,減少并發癥.
1、評價并優化氣道情況 手術結束拔管前需要重新評估并優化氣道情況,并制定拔管失敗情況下的補救措施以及重新插管計劃.
（1）上呼吸道:拔管后有上呼吸道梗阻的可能性,故拔管前需要考慮面罩通氣的可行性."高風險"拔管患者可使用普通喉鏡,可視喉鏡,可視插管軟鏡,檢查氣道有無水腫,出血,血凝塊,外傷或氣道扭曲等.需要注意的是,氣道水腫可在拔管后快速進展而造成嚴重的上呼吸道梗阻.
（2）喉:套囊放氣試驗可用來評估氣道有無水腫.以套囊放氣后可聽到明顯的漏氣聲為標準,如果合適的導管型號下聽不到漏氣的聲音,常需延遲拔管.校準的呼吸感應體積描記法（RIP）和食管測壓可客觀識別聲門下水腫.有套囊的氣管導管可根據拔管前泄露壓力或泄漏量,來預測兒童聲門下水腫[6].如果有臨床癥狀提示存在氣道水腫,即便套囊放氣后能聽到聲音,也需要警惕.
（3）下呼吸道:下呼吸道因素也會限制拔管的實施,例如下呼吸道外傷,水腫,感染,氣管軟化以及大量分泌物等.如果術中氧合不滿意,超聲有助于判斷氣胸,肺水腫,肺不張,胸腔積液等.胸片有助于排除支氣管插管,肺炎,肺氣腫或其它肺疾病.
（4）胃脹氣:胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸,在實施面罩正壓通氣或聲門上工具正壓通氣時,建議進行經鼻或經口胃管減壓.
2、評估并優化患者一般情況 拔管前肌肉松馳藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠通氣,并使患者氣道保護性反射完全恢復,便于排出氣道分泌物.維持血流動力學穩定及適當的有效循環血容量,調節患者體溫,電解質,酸堿平衡及凝血功能至正常范圍,提供良好的術后鎮痛,防止氣道不良反射的發生.糖皮質**局部應用于氣管插管可預防成人拔管后咽喉痛[7].
3、評估并優化拔管的物品準備 拔管操作與氣管插管具有同樣的風險,在拔管時應配置與插管時相同級別的設備及人員.開始拔管前,調整呼吸機呼吸參數,包括吸入氧濃度,潮氣量,呼吸頻率和PEEP,以維持正常通氣 [8].同時保護氣管導管以防止患者意外自行拔管,由此導致的低氧血癥可能非常嚴重.另外,與手術團隊的充分溝通也是拔管安全的重要保障.
三、實施拔管
拔管后的目標是保證患者維持有效的通氣,避免氣道刺激.拔管可以理解為氣道管理邏輯上的延續,麻醉科醫師在拔管前要制定一套方案來應對拔管失敗的突發性狀況,確保在最短時間內對患者進行有效通氣或再插管,保證拔管安全.制定方案要依據手術,患者情況及麻醉科醫師技術和經驗綜合考慮.理想的拔管方案是待患者自主呼吸完全恢復,在可控,分步且可逆的前提下拔除氣管導管.
1.拔管需注意的事項 所有拔管操作都應盡量避免干擾肺通氣,保證氧供."低風險"拔管和“高風險“拔管時，都需注意以下問題。
（1）氧儲備:拔管前需建立充分的氧儲備,吸入純氧以維持拔管后呼吸暫停時機體的氧攝取,同時可為進一步氣道處理爭取時間.設備包括吸引器,吸痰管,面罩,氧源,以及改善通氣的口（鼻）咽通氣道,聲門上通氣工具,同時準備好氣管插管器械.在極少數情況下,拔管后無法給患者通氣或重新插管,可能有必要通過環甲膜切開術來建立直接通氣道[8].
（2）體位:拔管前可將患者從仰臥位置于半臥位,以增加功能余氣量,改善氧合[8].尚無證據表明某一種體位適合所有拔管的患者,目前主要傾向于頭高腳低位（半臥位）和半側臥位.頭高腳低位尤其適用于肥胖或患有睡眠呼吸暫停的患者[9],左側臥頭低位常用于未禁食禁飲的患者.
（3）吸引:口咽部非直視下吸引可能會引起軟組織損傷,理想情況應該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引,特別是口咽部存在分泌物,血液及手術碎片污染的患者.對氣道內存在血液的患者,因存在凝血塊阻塞氣道的可能性,吸引時應更加小心.進行下呼吸道吸引時,可使用細支氣管內吸痰管.
（4）肺復張措施:保持一定的PEEP及肺活量呼吸等肺復張措施,可暫時性減少肺不張的發生,但對改善術后肺不張作用不大.在吸氣高峰同時放松氣管導管套囊,并隨發生的正壓呼氣撥出氣管導管可產生一個正壓的呼氣,有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發生.
（5）牙墊:牙墊可防止麻醉中患者咬閉氣管導管導致氣道梗阻.在氣管導管阻塞的情況下,用力吸氣可迅速導致肺水腫.一旦發生咬閉氣管導管,迅速將氣管導管套囊泄氣,因氣體可從導管周圍流出,避免氣道內極度負壓的產生,可能有助于防止梗阻后肺水腫的發生.
（6）拔管時機:根據拔管時機可將拔管分為清醒和深麻醉下拔管.清醒拔管總體上來說更安全,患者氣道反射和自主呼吸已經恢復.對患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或肥胖的患者,拔管前必須確?；颊咄耆逍?并能夠對指令做出正確反應時才可拔管[8].
深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動力學波動,但會增加上呼吸道梗阻的發生率.深麻醉拔管是一種更高級的技術,常應用于氣道容易管理且誤吸風險較低的患者,也可用于氣道激惹狀態的患者.
2."低風險"拔管 盡管所有的拔管都有風險,但對二次插管并無困難的患者,可以選擇常規拔管."低風險"患者可選擇清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管.
表1 "低風險"拔管的清醒拔管步驟
1、純氧吸入
2、吸引口咽部分泌物，最好在直視下
3、置入牙墊
4、合適的體位
5、拮抗肌松殘余
6、保證自主呼吸規律并達到足夠的分鐘通氣量
7、意識清醒，能睜眼并遵循指令
8、避免頭頸部移動
9、肺活量正壓通氣膨肺，松套囊拔管
10、面罩純氧吸入，確認呼吸通暢且充分
11、持續面罩給氧至完全恢復
減輕拔管期應激反應,預防嗆咳,維持血流動力學穩定并減少其他并發癥的方法,包括靜脈注射右美托咪定,靜脈或氣管內應用利多卡因,頭抬高以及與地面呈60°拔管等[10-12].
表2 "低風險"拔管的深麻醉拔管步驟
1、無手術刺激
2、良好鎮痛，無呼吸抑制
3、純氧吸入
4、保證足夠麻醉深度
5、合適的體位
6、吸引口咽部分泌物，最好在直視下
7、松套囊，如咳嗽加深麻醉
8、正壓通氣下拔出導管
9、再次確認呼吸通暢且充分
10、手法或口（咽）鼻咽通氣道，保持氣道通暢至患者清醒
11、持續面罩給氧至完全恢復
12、繼續監測至患者清醒且自主呼吸完全恢復
3、"高風險"拔管 "高風險"拔管主要用于已證實存在氣道或全身危險因素,以致無法保證拔管后維持充分自主通氣的患者."高風險"拔管的關鍵在于拔管后患者是否能保證安全,如果考慮能安全拔管,清醒拔管或其他高級技術可以克服絕大多數困難;如果考慮無法安全拔管,則應延遲拔管或實施氣管切開.任何技術都可能存在風險,熟練程度和經驗至關重要.
（1）相對安全拔管
A、清醒拔管:“高風險”患者的清醒拔管在技術上同“低風險”患者沒有差別，而且適用于絕大多數的“高風險”患者,例如有誤吸風險,肥胖以及絕大多數困難氣道患者.但是在某些情況下,以下一種或多種技術可能對患者更有利.對拔管后的“高風險“患者進行經鼻高流量氧療和無創機械通氣(NIV)會降低再插管發生率[13].
B、瑞芬太尼輸注技術:對顱腦手術,頜面手術,整形外科手術以及嚴重******的患者,應避免拔管引發的嗆咳,躁動及血流動力學波動.輸注瑞芬太尼可減少這些刺激反應,并能使患者在耐管的情況下,意識完全清醒且能遵循指令(表3).瑞芬太尼的輸注主要有兩種方式,延續術中繼續使用或拔管時即刻使用.成功的關鍵在于拔管前其他**藥物(吸入***及丙泊酚)已經充分代謝,調整瑞芬太尼的劑量使其既能避免嗆咳又能避免清醒延遲及呼吸暫停.
表3 瑞芬太尼輸注技術的拔管步驟.
1、保證有效術后鎮痛，可靜注嗎啡
2、手術結束前，將瑞芬太尼調至合適的輸注速度
3、手術后適當階段給予肌松拮抗藥
4、停止使用其他麻醉藥物（吸入麻醉藥或丙泊酚）
5、若使用吸入麻醉，高流量洗脫
6、持續正壓通氣
7、盡量直視下吸引
8、合適的體位
9、不催促,不刺激,等待患者按指令睜眼
10、停止正壓通氣
11、自主呼吸良好者拔管并停止輸注
12、自主呼吸欠佳者鼓勵深吸氣并減少輸注量
13、呼吸改善后拔管并停止輸注
14、拔管后嚴密監護至完全蘇醒
15、注意瑞芬太尼無長效鎮痛作用
16、注意瑞芬太尼可被納洛酮拮抗
C、喉罩替換技術:使用喉罩替換氣管導管,可以建立一個生理穩定的非刺激氣道,并能阻止來自口腔的分泌物和血液對氣道的污染(表4).該技術既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管,主要適用于氣管導管引起的心血管系統刺激可能影響手術效果的患者,同時對吸煙,**等氣道高敏患者可能更有益處,但不適用于有飽胃風險的患者.該技術需反復練習且應謹慎,足夠的麻醉深度是避免喉痙攣的關鍵.選擇可用于引導氣管插管的喉罩,可視插管軟鏡定位和引導使再插管更容易.當問題發生在聲門水平或聲門下,喉罩不能保證建立通暢氣道.
表4 喉罩替換技術的拔管步驟
1、純氧吸入
2、避免氣道刺激，深麻醉或肌肉松弛劑
3、喉鏡下直視吸引
4、氣管導管后部置入未充氣喉罩
5、可視插管軟鏡檢查確保喉罩位置正確
6、喉罩套囊充氣
7、松氣管導管套囊,正壓通氣下拔出導管
8、使用喉罩通氣
9、置入牙墊
10、合適體位
11、持續監護至完全清醒
D、氣道交換導管（airway exchange catheter, AEC）輔助技術:再次插管有風險的患者,可在拔管前把氣道交換導管,插管軟探條或硬質鼻胃管等工具置入氣管內(表5),使氣道可在需要時快速重建 (表6).AEC(又稱換管器,如COOK氣道交換導管,Frova插管引導器等)是一種內徑很細的中空半硬質導管,常用于拔管的COOK氣道交換導管可連接麻醉機或噴射呼吸機,既可作為重新插管的導引,也可作為吸氧和通氣的通道,使麻醉科醫師有更多時間評估重新插管的必要性.AEC輔助重新插管的成功率非常高,但應以良好的監護設施,訓練有素的操作者及充足的器械準備為前提.需要強調的是,這些裝置并不能保證成功導引氣管插管,仍應常備其他方案.另外,也有報道在心臟手術后因使用氣管交換導管而出現張力性氣胸,故需謹慎使用[14].雙腔氣管導管應使用**換管器,或應用可視插管軟鏡輔助下換管[15].
表5 AEC輔助技術的拔管步驟
1、判斷AEC插入深度,成人不超過25cm
2、按預定深度插入AEC,避免超過隆突
3、充分吸痰
4、拔出氣管導管,避免AEC過深或脫出
5、固定AEC
6、記錄AEC插入深度
7、使用麻醉回路確定AEC周圍有氣體泄漏
8、標記固定AEC
9、患者送至AICU或ICU護理
10、面罩吸氧或持續面罩正壓通氣供氧
11、拔出AEC前需充分吸引口腔分泌物
12、嗆咳時確認是否過深,可經AEC注入局麻藥
13、患者多可保持咳嗽和發聲能力
14、建議AEC保留時間不超過72h
表6 AEC引導重插管步驟
1、合適體位
2、面罩吸純氧,持續正壓通氣
3、選擇尖端柔軟的小號氣管導管
4、重新麻醉誘導或表面麻醉
5、喉鏡挑起舌體,AEC引導下置入氣管導管
6、根據呼末二氧化碳波形圖確認導管位置
(2)不安全拔管
A、延遲拔管:當氣道損害嚴重時,往往需要延遲拔管.延遲幾小時或幾天待氣道水腫消退后再拔管,可提高拔管成功率.如患者24h內可能再回到手術室,明智做法是保留氣管插管.自身技術和周圍條件不足等特殊情況下,也可延遲拔管,例如接受24h以上機械通氣的患者在夜間拔管會增加死亡率[15].
延遲拔管的危險因素,包括頸椎手術,21三體綜合征,低心排血量綜合征,室間隔缺損,使用大量血管收縮藥或正性肌力藥的患者[16,17]，口腔惡性腫瘤術后延遲拔管是避免氣管切開及相關并發癥的一種安全可行方法[18].對多節段俯臥位脊柱手術(持續≥8h俯臥位)患者,延遲拔管的患者術后肺炎發生率較高,麻醉科醫師應綜合考慮,再決定立即拔管或延遲拔管[19].
B、氣管切開:當患者因預先存在的氣道問題,手術(如游離皮瓣重建)，水腫及出血,可能在較長一段時間內無法保持氣道通暢時,應考慮行氣管切開.麻醉科醫師應與外科醫師共同討論,主要依據以下四點:①手術結束時氣道受累程度;②術后氣道進一步惡化的可能性;③是否具備重建氣道的能力;④氣道明顯受累的持續時間.當患者發生喉頭水腫或短期內無法解決的氣道問題時,應盡早氣管切開,以減少長期使用氣管導管造成的聲門損傷等.對機械通氣的兒童,早期氣管切開術(氣管插管≤14d)可極大降低死亡率,縮短機械通氣天數,重癥監護時間和總住院時間,減少其他并發癥[20,21].
四、拔管后處理
拔管后可能導致生命危險的并發癥,并不僅局限于導管后即刻.拔管后仍應持續管理監測,并注意下述問題.
1、人員配置和交流 患者氣道反射恢復,生理情況穩定前,需要專人持續監測與護理.尤其是有困難氣道或肺部合并癥的患者,人員配備應包括麻醉科護士在內的至少兩名醫務人員,并保證隨時能聯系到經驗豐富的麻醉科醫師.對于困難氣道患者,麻醉科醫師應在手術結束前與外科醫師就麻醉恢復,氣管導管是否保留,患者術后去向等問題進行充分交流.將患者轉運至恢復室或相關ICU時,必須進行口頭及書面交接.
2、監測和預警信號 拔管后監測意識,呼吸頻率,心率,血壓,脈搏氧飽和度,體溫和疼痛.使用特制的CO2監測面罩能早期發現氣道梗阻.聲波呼吸頻率(RRa)監測可以準確的連續測量呼吸頻率,監測是否發生氣道阻塞或呼吸窘迫[22].脈搏氧飽和度監測易受周圍環境影響,并不適合作為通氣監測的**指標.預警信號包括拔管后氣道相關并發癥危險因素,喘鳴,血性痰液,阻塞性通氣癥狀和躁動常提示氣道問題,而引流量,游離皮瓣血供,氣道出血和血腫形成常提示手術方面問題.
3、設備 拔管后早期,患者停留區域應包括困難氣道搶救車,急救車,監護儀和CO2監測等設備.
4、轉運 所有拔管均應在麻醉科醫師監測下進行,"高風險"拔管應該在手術室內,PACU或ICU內進行.存在氣道風險的患者轉送至PACU或ICU時,應有麻醉科醫師陪同.
5、氣道損害患者的呼吸管理 存在氣道損害的患者應該給予濕化氧,同時監測呼氣末二氧化碳分壓.鼔勵患者深吸氣或咳出分泌物,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者最好保留氣管導管進入AICU或相關ICU進行監護.術后第1個24h內,應高度警惕創面出血和呼吸道梗阻.術后第2d拔管是較安全的選擇.拔管后,鼻咽通氣道可改善上呼吸道梗阻:頭高位或半坐位能減輕膈肌上抬所致的功能殘氣量降低;糖皮質**能減輕氣道損傷所致的炎性水腫,但對頸部血腫等機械性梗阻無效.急診飽胃,有惡心癥狀的患者,應注意防范拔管后反流誤吸.
6、鎮痛 良好的鎮痛可促進術后呼吸功能的恢復,但要注意部分鎮痛藥物存在呼吸抑制作用,要避免同時或謹慎使用麻醉藥物,尤其是鎮痛藥物和麻醉藥物聯合使用時應嚴密監測患者呼吸.
7、再插管 再插管事件極其危險因素主要包括高齡,術前合并癥較多,手術時長及胸部手術的患者[23,24].頸椎手術患者術后早期使用抗凝藥物,術后再次插管的風險增加[25].
8、拔管后咽喉痛 全身麻醉后咽喉痛發生率高達51%~100%.術后咽喉痛與氣管內插管,女性患者和帶管時間長有關[26],與手術類型,插管次數,氣道管理人員類別及是.否使用口咽通氣道無關.
9.拔管失敗：拔管失敗的主要原因是上呼吸道梗阻.水腫,軟組織塌陷和喉痙攣是上呼吸道梗阻的最常見原因[27].神經系統后遺癥,急性神經系統損傷,計劃外拔管和拔管后喘鳴,是拔管失敗的相關危險因素.聲門下水腫是小兒拔管失敗的最常見原因[28].
參考文獻略
來源:中華麻醉官網
氣管導管拔除的專家共識
馬武華,倉靜,鄧小明,左明章(共同負責人),田鳴(共同負責人),張加強(執筆人),易杰,姜虹,倪新莉,薛富善，
選擇區號