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由誤吸所致的肺炎,即吸人性肺炎,占肺炎住院患者的5%~15%,病死率為20%~65%.危重患者由于病情的原因,需留置各種管道,如喂養管,人工氣道管等,患者的吞咽和咳嗽反射功能功能人為被破壞.機械通氣期間發生誤吸的風險高達11.4%.國內有文獻報道:住院患者的誤吸發生率是14.57%.國外研究顯示,在進行腸內營養治療期間,容易發生誤吸,從而導致吸入性肺炎.譚廟琴等的研究結果顯示:ICU護士對誤吸的高危因素如藥物鎮靜,意識不清,胃殘余量的認知率和氣管切開,機械通氣分別為71%,83%,74%,61%,腸內營養期間翻身需抬高床頭的預防措施的掌握率為19%.
為了更好地規范在機械通氣同時給予腸內營養期間誤吸的管理和預防,我科以循證護理學為理論基礎,結合國內外文獻,設計并使用了ICU機械通氣腸內營養患者誤吸查檢單(簡稱ICU誤吸查檢單),探討該查檢單的臨床應用效果見表1.
為了更好地規范在機械通氣同時給予腸內營養期間誤吸的管理和預防,我科以循證護理學為理論基礎,結合國內外文獻,設計并使用了ICU機械通氣腸內營養患者誤吸查檢單(簡稱ICU誤吸查檢單),探討該查檢單的臨床應用效果見表1.
我科采用目標抽樣的方法選取2020年1-12月入住我科的ICU患者共計126例,2020年1-6月納入的患者作為對照組,2020年7.12月納入的患者作為觀察組.兩組患者的一般資料比較見表2.
兩組護士操作依從行為比較見表3
結果
誤吸發生率使用查檢單前后,共計6例患者發生誤吸,其中,對照組5例（9.8%）,觀察組1例（2.17%）,患者誤吸的發生率由9.80%降至2.17%,兩組患者誤吸發生率差異無統計學意義(X2=1.290, P=0.256).
誤吸查檢單能提高護士預防誤吸的意識，規范護理操作行為
誤吸的發生與多個因素相關,對進行機械通氣同時使用腸內營養治療的患者來說,誤吸的影響因素更是錯綜復雜,每一個因素都有可能導致誤吸的發生,或增加誤吸發生的概率.
在ICU護理工作中,由于患者的病情危重,治療繁多,除了使用多種高級生命支持設備和搶救藥物,ICU還普遍存在人力不足的問題,使得護理工作人員偶爾難免顧此失彼,不能面面俱到.鑒于此,我科設計了一種基于循證的,集束化的,簡明清晰的查檢單來指導和提醒臨床護士工作.
誤吸查檢單的設計,使得管床護士能夠按照表格內容來執行此類誤吸高風險病人的預防措施.在執行預防措施時,可以隨時逐條查對,防止漏項;查檢單條目清晰,能夠有效地指導護士關于誤吸預防所需要關注的重點;每班交接時,誤吸查檢單的使用能夠提醒接班者執行統一的誤吸預防措施,使得誤吸的預防呈現序貫性,有利于誤吸預防措施的完整執行,也有利于誤吸預防標準流程的建立,規范護理人員的操作;在使用誤吸查檢單的過程中,班班交接,相互提醒,督導護士的質控檢查以及由于長時間使用查檢單而形成的思維定式,使得護理人員對于預防誤吸的意識不斷增強,預防誤吸的依從性不斷提高.
本研究表1顯示,查檢單的查檢內容重點關注的是實施腸內營養過程環節以及人工氣道管理環節,包括人工氣道患者氣囊內壓力是否維持正常水平,是否對患者進行聲門下分泌物吸引,機械通氣腸內營養期間床頭高度,胃殘余量監測等.由表3可知,在使用查檢單以后,護士在聲門下分泌物吸引,床頭抬高,胃殘余量監測等操作的依從性,準確性方面均顯著提高,該結果也證實本查檢單具有警示,提醒的作用.
誤吸核查單可降低ICU機械通氣腸內營養支持患者的誤吸發生率
誤吸一旦發生,致死率極高.本研究設計的核查單,重點是預防重癥患者誤吸的發生.根據前期查找的循證證據,在誤吸預防和管理方面,包括了體位管理（床頭抬高30°~45°）,聲門下分泌物吸引,鎮靜水平,肌松藥物使用管理,促胃動力藥物應用,腸內營養胃殘余量監測等方面,與張瀅瀅等的研究結果相一致.
由表3可知,本研究在維持氣囊壓力方面差異有統計學意義,氣囊壓力的有效維持能夠有效阻止分泌物的滲漏,減少患者發生誤吸的風險.在體位管理和聲門下分泌物吸引方面,該查檢單對每班責任護士進行核查,以確?；颊邿o特殊禁忌的情況下,常規執行該兩項操作;在鎮靜水平和肌松藥物使用管理方面,要求護士盡可能最低限度的使用鎮靜劑和肌松藥;在胃殘余量監測方面,要求護士動態評估患者的胃殘余量,根據監測結果,調整ICU患者腸內營養的喂養方案,從而避免因胃殘余量過多導致的惡心,嘔吐,進而將腸內營養制劑吸入氣道.通過對以上護理操作環節進行查檢,共同預防誤吸的發生.
本研究顯示,在使用該查檢單后,誤吸發生率從9.80%降至2.17%,兩組無統計學差異,該結果與劉悅等的研究結果不一致,分析原因可能與本樣本量較小有關,建議在今后的研究中擴大樣本量,對此問題進行進一步探討并驗證.這也間接地揭示了目前的臨床操作實踐與ICU機械通氣患者誤吸管理及預防中的證據差距過大,需要今后對該問題進行重點改進.
需注意的問題
首先,該查檢單的研究人群為ICU機械通氣的患者,因此臨床情境具有一定的局限性,并不適用于神志清楚可自主呼吸老年患者或吞咽功能障礙的患者.建議在使用該查檢單前,醫務人員還需對機械通氣患者患者的基礎疾病進行評估,如腦卒中患者.老年癡呆患者等.同時還要考慮患者的個體差異,如口咽部,甲狀腺及聲門術后患者,以及是否機械通氣,管飼腸內營養等,以便基于誤吸核查單制定個性化的誤吸干預及預防計劃,其次,誤吸預防及管理知識還需要加強培訓,只有通過系統化學習,才能夠加深護士對誤吸的認知,進而轉變臨床護士對誤吸的行為干預。
最后,本研究查檢單的設計是基于循證護理方法最佳證據形成,環節雖然具有科學性,嚴謹性,但考慮到醫學研究的的不斷更新和發展,該查檢單也需要與時俱進,不斷優化和更新,以更有效地提高患者護理質量.
米元元,明耀輝,朱麗群,李巧云,黃培培,李傳圣. 基于循證構建ICU機械通氣腸內營養患者誤吸查檢單及應用效果評價[J]. 護士進修雜志,2021,36(11):988-993.
最后,本研究查檢單的設計是基于循證護理方法最佳證據形成,環節雖然具有科學性,嚴謹性,但考慮到醫學研究的的不斷更新和發展,該查檢單也需要與時俱進,不斷優化和更新,以更有效地提高患者護理質量.
米元元,明耀輝,朱麗群,李巧云,黃培培,李傳圣. 基于循證構建ICU機械通氣腸內營養患者誤吸查檢單及應用效果評價[J]. 護士進修雜志,2021,36(11):988-993.
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