集束化護理(Bundles of Care)是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施,來處理某種難治的臨床疾患.它是由美國健康促進研究所(the institute for healthcare improvement,HI )首先提出的,其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務和護理結局[3].“集束化護理”(Bundles of Care)理念的形成是將循證理念引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創造最佳的實踐指南.其概念是指針對某一類或某一例患者實施的一組護理干預措施,該組措施中的每一項干預都是經過臨床證實能改善患者結局的[4].

   2.集束化護理方案實施(共包含7個方面內容)     

2.1安全設備檢查 

每次護士交接班時進行氣管切開安全設備檢查,包括吸痰裝置,吸痰管,氣管套管,復蘇裝置,氣管擴張器,注射器,無菌敷料包等,交接班護士雙方核對確認無誤后在交接單上簽字核準.

2.2氣道濕化管理 

氣道濕化是氣管切開術后護理的關鍵一環,如若術后護理工作不到位,人工氣道濕化不夠,輕則痰液干燥,重則結痂阻塞氣管,增大氣道阻力,引起呼吸困難甚至窒息.

2.2.1氣道濕化方式

2.2.1.1無菌濕紗布覆蓋:用滅菌注射用水,生理鹽水或硼酸溶液浸濕的無菌紗布覆蓋于氣管切開處,使患者吸入氣道的空氣得到過濾和濕化.

2.2.1.2持續滴入濕化法:通過抽吸50ｍl濕化液至注射器并連接一次性延長管,然后將延長管末端插入氣管套管內約６～８ｃｍ,最后將注射器固定于微量泵或鎮痛泵.

2.2.1.3氧氣霧化吸入:借助高速氧氣流在毛細管口形成的負壓將液滴激發為細小霧滴,再由高流量氧氣將氣霧微粒吹入下呼吸道,可達到濕化,解痙平喘,抗炎消腫等目的.

2.2.1.4加熱濕化器:通過加熱濕化器內的濕化液而產生水蒸氣,然后水蒸氣與吸入氣體混合從而達到加溫加濕的目的,屬于主動濕化法[5].

2.2.2氣道濕化液

2.2.2.1  0.45％氯化鈉溶液:0.45％氯化鈉溶液為低滲液,對氣道的刺激較小,且水分蒸發后的濃度更符合人體生理需要,不但減少了并發癥的發生,而且提高了氣道濕化的安全性及可靠性.

2.2.2.2 滅菌注射用水：屬于低滲液,在患者呼吸過程中水分蒸發,最終留在氣道內的水分濃度符合人體生理需要,能起到較好的濕化效果,使用該溶液濕化應注意密切監測其濕化效果及有無并發癥的發生.

2.2.3氣道內痰液粘稠度測定：

I度:容易咳出,吸痰后無痰液滯留;

II度:需用力咳出,吸痰后少量滯留;

III度:呈黃色且伴有血痂,不易咳出,吸痰后仍有滯留且不易沖洗[6].

2.3內套管及敷料護理

2.3.1內套管護理

每隔2～4h檢查氣切內套管的痰液情況,及時予以清理,必要時給予更換,更換氣切套管時的注意事項:①在更換套管前充分有效吸痰,防止氣切套管氣囊上滯留物及鼻咽部分泌物墜入下呼吸道,引起患者劇烈嗆咳以及肺部感染.氣管切開患者由于氣管套管影響喉頭運動以及氣囊對食管的壓迫作用,使吞咽功能,會厭關閉功能和咳嗽反射進一步受到影響,增加誤吸風險,更換氣切套管前應暫停腸內營養,避免誤吸甚至窒息的發生.②更換氣切套管前后給予高濃度吸氧,同時應嚴密觀察患者,并連續監測血壓,心率,心律,氧飽和度等.操作者應沉著冷靜,更換過程中動作穩,準,快,以減少患者缺氧時間.③更換氣切套管后,聽診器聽診雙肺呼吸音，確保套管位置準確，同時妥善固定氣切套管，以系帶松緊度可深入1指為宜，做好頸部皮膚的保護，根據病情選擇抬高床頭高度［7］。

2.3.2敷料護理

氣管切開處使用單塊紗布換藥,換藥頻次為早晚各1次,如有污染隨時更換,換藥過程均采用無刺激性換藥方法[8],包括:換藥前吸凈痰液;消毒切口時使用小棉球,且不宜過濕;墊紗布的時機選擇患者呼氣時墊入,手法輕柔;患者氣管切開第1～2天,將凡士林紗條墊于切口處,防止血液將紗布和切口粘連,造成換藥時牽拉出血;操作過程中嚴密觀察患者反應.每日3次檢查患者固定帶及敷料,若出現浸濕,破損,滑脫等及時給予更換或糾正.

2.4口腔清潔 

每日2次以氯己定口腔護理液沖洗口腔,在患者意識清醒情況下協助患者每日刷牙2次,與口腔沖洗時間分開.

2.5氣囊管理

2.5.1氣囊充氣

①常規注氣:一般注入8-10ml空氣,以后隨著帶管時間的延長,每次增加至聽不到漏氣音為止;

②最小閉合技術:先抽空氣囊,然后向氣囊內充氣,直到聽不到漏氣音為止,再用1ml注射器抽出0.5ml氣體,此時又可聽到少量漏氣音,再從0.1ml注氣,直到吸氣時聽不到漏氣音為止;

③最小漏氣技術:將氣囊充氣至剛好不漏氣時再從氣囊慢慢回抽0.2-0.3ml再換用1ml注射器從0.1m開始抽出氣體,直到在吸氣高峰時有少量氣體漏出而病人通氣量無明顯改變為止.充氣不足可導致氣道漏氣,誤吸等;充氣過度可導致氣管黏膜缺血性損傷,甚至發生氣管食管瘺和無名動脈破裂至死亡.

氣管切開后需要及時清除氣管內痰液,以免造成患者通氣障礙,甚至并發感染.采取個體化吸痰護理方式,操作前需要充分了解患者的病情,包括生命體征,意識,呼吸道痰液粘稠度等,結合個體不同的情況,選擇合適的吸痰時機,體位,吸痰負壓及深度等再進行吸痰護理.合適的吸痰指征:胸部痰鳴音,出現煩躁表現,呼吸困難,血氧飽和度下降,呼吸機氣道分壓上升.但若患者8h內未出現吸痰指征也需要進行1次吸痰;吸痰負壓根據患者的黏液濃稠度進行選擇,若為稀痰,即米湯或者泡沫狀,不會滯留在玻璃接頭內壁上的,選擇13.3～16.0kpa;中度粘痰較稀痰黏稠,會滯留在玻璃接頭內壁上,但能用水沖洗掉,選擇24.0～26.7kpa;重度粘痰外觀明顯黏稠,黃色或伴有血痂,吸痰管可能因負壓過大塌陷,玻璃接頭內壁常滯留大量痰液難以被水沖洗,選擇33.0kpa.吸痰深度一般選擇淺部吸痰,即吸痰管插入氣管切開導管末端,對于下呼吸道痰液較多和老年昏迷患者應采用深部吸痰.吸痰管的大小應該選擇小于氣管切開套管內徑一半的吸痰管,避免因過粗造成呼吸道通氣量不夠導致呼吸困難或者支氣管痙攣,過細則影響吸痰效果.吸痰體位原則上應為頭高30度斜坡臥位,有利于靜脈回流,降低顱內壓,避免腦供血不足等不良事件發生,鼻飼前15min盡量不要吸痰,鼻飼后30min內保持臥位,避免改變體位,翻身等操作,以免引起反流誤吸.護理人員在吸痰操作時,應密切觀察患者的情況,如呼吸,血壓,心率等指標,一旦發生異常,要立即中止操作以免出現意外.以在胸骨上窩聽診時沒有痰鳴音作為痰液吸出徹底的標準[10].淺部吸痰不能清除氣管深部的滯留痰液栓,無法達到有效清除分泌物的效果,纖支鏡吸痰是借助支氣管鏡,觀察痰液位置后進行精準吸除,加之對支氣管肺泡灌洗,可使痰液稀釋,然后將痰液順利吸出,可視下精準操作安全性高,對患者影響小.纖支鏡經氣管切開導管吸痰可減少對黏膜的損傷,使其發揮正常防御功能,在纖支鏡直視下操作可清除深部痰液,同時肺部灌洗后可使痰液變得稀薄,易吸出,也更易吸凈,減少了支氣管肺部炎癥感染概率[11].

2.7護理過程記錄 

將所執行每項措施詳細記錄于核查表,內容包括執行時間,次數,執行人簽字等.

小結：

集束化護理方案應用于氣管切開患者,相關并發癥,吸痰次數減少,堵管時間,氣管套管滯留時間,ICU住院時間縮短,吸痰間隔時間延長,可加快患者恢復速度,降低并發癥的發生,使患者盡早恢復自主呼吸,提高護理滿意度.

參考文獻

[1]陳飛燕,梁小春,李蘭花.神經外科氣管切開患者應用集束化護理方案對肺部感染的預防效果觀察[J].現代醫藥衛生,2018,(18)：25-34.

[2]杜小杰．積極護理措施集合體干預法在重癥顱腦損傷術后氣管切開患者中的應用效果[J]．河南醫學研究,2020,29(23)：4399-4401.

[3]朱丹萍,黃麗芳，應超.集束化護理方案在重癥監護室機械通氣鎮靜鎮痛管理中的應用[J].中國藥物與臨床,2020，(5)：33-34.

[4]單君,朱健華,等.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J].護理雜志,2019,（12）：356-360.

[5]肖亭英,肖靜蓉,于海燕,劉秋越,雷花.氣管切開患者氣道濕化管理的研究進展[J].現代臨床醫學,2021，47(4)：291-293.

[6]查麗麗,姜惠娟,周蓉玨.不同氣道濕化方法對于氣管切開患者氣道濕化效果的影響[J].海軍醫學雜志,2021，42(3)：355-357.

[7]陳梅.一次性氣切套管種類及更換方法的研究進展[J].當代護士,2020，27(29)：1-3.

[8]熊艷,李麗華,林桂芳,等.無刺激性氣管切開處換藥方法的應

用［J］.中國現代醫生，2016，54（22）：150-152.

[9]米媛媛.氣管插管患者氣囊壓力測定的研究進展［J］.實用醫技雜志,2021,28(6)：803.

[10]楊素芳,張華英，曾巧紅.個性化吸痰護理對氣管切開患者的應用效果觀察［J］.現代診斷與治療，2019，30（21）：3877-3878.

[11]楊美.纖維支氣管鏡吸痰用于重癥顱腦損傷氣管切開術后的臨床價值探討［J］.基層醫學論壇，2021，25(10)：1479-1480.

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