老年危重病人人工氣道氣囊壓力監測及護理

對人工氣道的氣囊管理是危重病人氣管導管護理的重要內容.理想的氣囊內壓力要求阻斷氣管導管與氣管壁間的漏氣又不對氣管黏膜的血液循環造成影響.近年來,采用專用的氣囊壓力表監測注氣已引起人們的日益關注,但在老年危重病人中的應用.目前相關的文獻報道較少.現選擇60例建立人工氣道的 ICU 老年危重病人,應用 POKTEX 專用氣囊壓力監測表測壓以探討氣囊壓力監測在老年危重病人氣管導管護理中的應用價值.

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年1月～2004年6月收入 ICU 治療的建立人工氣道老年危重病人共60例,隨機分成兩組.實驗組30例,其中男21例,女9例.年齡65歲～91歲?平均76.0歲.氣管插管6例（鼻插管2例?口插管4例）氣管切開24例.置管時間3～411d?平均165d.對照組30例?其中男24例女6例,年齡63～103歲?平均78.0歲,氣管插管5例（鼻插管1例,口插管4例）氣管切開25例,置管時間7～390d平均171d.兩組病人性別,年齡,人工氣道方式,置管時間經比較無統計學意義 (均 P ＞0．05).兩組病人氣管插管的型號是 PORTEXBLUELINE?鼻插管使用7.0mm～7.5mm?口插使用7.5mm～8.0mm.氣管切開套管型號均是 PORTEX BLUE LINE ULTRA8mm 和9mm.兩組病人氣管導管的氣囊均為高容低壓型氣囊.

1.2 方法 實驗組采用專用的 POR－TEX 氣囊壓力監測表測壓注氣,對不同氣囊壓力用德爾格 Evita4和瑞士 Hamilton 呼吸機檢查漏氣情況,監測潮氣量峰值的變化.并用注射器回抽氣囊所得氣體容積即氣囊容積.對照組采用傳統的監測氣囊壓力的方法即手指捏感法注氣,記錄的的注氣量即為氣囊容積.并用呼吸機監測漏氣情況.再用 PORTEX 氣囊壓力監測表測壓.并密切觀察兩組病人的氣管黏膜缺血損傷程度及誤吸發生率等.分析比較兩組病人的氣囊注氣容積和氣囊壓力情況?及兩組病人的并發癥發生率.

1.3 并發癥判斷標準 誤吸:進食到口咽部的食物或反流的胃內容物不能及時咽下或吐出而誤入氣管內?刺激氣道?引起嗆咳,氣喘甚至窒息;或從氣道內吸出胃內容物.氣管黏膜損傷:在拔除氣管導管或更換氣外套管時用纖維支氣管鏡觀察黏膜充血水腫或黏膜發白.氣囊破裂:機械通氣時,氣道壓力低,潮氣量小,在排除體外段氣道漏氣后拔除氣管導管,用注射器注氣?發現漏氣.食管氣管瘺:經纖維支氣管鏡檢查發現瘺口.

3 討論

在護理建立人工氣道的病人時,氣管導管的氣囊須保持一定的壓力以使氣管和套管間不漏氣?避免口腔分泌物,胃內容物誤吸入氣道,預防吸入性肺炎的發生;并能防止氣體從上呼吸道泄漏?以保證有效的通氣量.同時氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素?國外報道［1］,機械通氣時氣管套管氣囊壓力過高,時間過長會引起氣管黏膜受壓缺血,甚至發生潰瘍和炎癥.研究證明,當氣管導管套囊內壓超過2.942kPa（30cmH2O）時氣管黏膜血流開始減少,達3.923kPa（40cmH2O） 時可導致氣管黏膜的缺血性損傷［2］,超過4.904kPa（50cmH2O）時,可導致柱狀上皮的壞死［3］.甚至造成氣管壁穿孔,破裂等嚴重的并發癥.因此,精確測量套囊壓力,對防止氣管黏膜受損是極其重要的.本研究結果顯示,對照組的氣囊容積和氣囊壓力明顯高于實驗組（p＜0．01）;對照組氣管黏膜損傷病人明顯高于實驗組,這是由于對照組氣囊壓力達到3.923±0.736kPa（40.0cmH2O±7.5cmH2O）超過了氣管黏膜的毛細血管灌注壓所造成的.氣囊壓力過高也使氣囊破裂發生率高于實驗組.兩組誤吸發生率無統計學意義,表明雖然實驗組氣囊壓力顯著低于對照組,注氣量也小于對照組,但并不會增加誤吸的危險性.對照組發生1例食管氣管瘺與實驗組比較,雖然無統計學意義,但卻是嚴重并發癥應引起重視.研究結果說明,用手指捏感法注氣顯然是不科學的.因而對于建立人工氣道的老年危重病人,建議采用專用的氣囊壓力表精確測量氣囊壓力.由于老年病人環狀軟骨出現鈣化,氣管壁的彈性纖維減少,支氣管壁變硬,管腔擴大,導致氣道壓力增高,氣囊壓力較大.本組病人氣囊壓力需維持在1.961～2.942kPa（20cmH2O～30cmH2O）才不漏氣,有2例病人因長期置管（置管時間長達1年以上）氣管竇道形成氣管壁松馳,氣囊壓力達4.19kPa（42cmH2O）,對于此類病人需加大氣管導管型號,2例病人均由8mm導管改為9mm導管,氣囊壓力測量在2.942kPa（30cmH2O）.王巖等［4］研究發現,對于機械通氣的老年人氣管套管的氣囊實際壓力高于理想壓力。這與本文結果相符。此外,氣囊壓力除了受氣囊注氣量的影響外,還受氣管套管類型,病人體位和氣管套管使用時間等多種因素的干擾［5］.張漢湘［6］對Hudson導管不同管號注入不同氣量與囊內壓的變化關系進行了測試,發現管號越小套囊充氣量越少?增加或減少囊內氣量使得囊內壓變化幅度較大.反之,管號越大?其順應性越大;并對不同品牌導管的套囊注氣量與氣囊內壓值的關系進行了對比測試,結果顯示同一管號在相同注氣量時囊內壓有明顯差別.因而?需要精確測量套囊壓力,建議采用專用的氣囊壓力表精確測量氣囊壓力,國內任惠榮等［7］建議使用氣囊壓力表.綜上所述?對于建立人工氣道的老年危重病人?護理上應注意;建議使用專用的氣囊壓力表精確測量氣囊壓力而不能依靠傳統的手指捏感法來估計氣囊壓力;氣囊壓力以維持在1.961～2.492kPa（20cmH2O～30cmH2O）為宜,能有效避免誤吸的發生和氣管黏膜的損傷；氣囊壓力監測需每天測定2次或3次以維持一定壓力;并需密切觀察機械通氣病人的氣道峰值,潮氣量情況或用聽診器聽診,發現漏氣隨時監測充氣.

［4］ 王巖?武強．氣管套管氣囊實際壓力與理想壓力的臨床意義［J］．人民軍醫雜志200346（6）：368

［5］ VyasDInweregbuKPittardA．Measurement of tracheal tubc cuff pressure in critical care ［J］．Anaesthesia200257（3）：275．

［6］ 張漢湘 徐際盛 葉紅艷．氣管導管套囊注氣量與氣囊內壓變化的關系［J］．中國醫師雜志20024（1）：43－44．

［7］ 任惠榮?李春厚．氣囊表在臨床中的應用 ［J］．實用護理雜志200016（10）：19．