套囊管理是人工氣道管理中的一個重要環節,對防止機械通氣時氣道漏氣,避免口腔分泌物,胃內容物誤入氣道,防止氣道黏膜損傷有重要意義［1］. 將人工氣道套囊內壓力保持在25～30cmH2O （1cmH2O=0.098kPa）［2］, 一方面可以保證正壓通氣的有效實施; 另一方面可以部分阻擋口鼻咽腔分泌物下行,減少呼吸機相關性肺炎的發生.但調整好的人工氣道套囊壓力常隨著時間的推移發生變化［3］.吸痰是人工氣道管理中常見的操作, 我們通過觀察吸痰時及吸痰后套囊內壓力的變化,了解吸痰對套囊內壓力的影響,為臨床確定調節套囊內壓力時機提供依據.
資料與方法
1.1一般資料
選擇2009年5月至2010年4月我院ICU建立人工氣道, 經口氣管插管和氣管切開插管的患者共96例次, 其中男83例次,女13例次;年齡26～86歲,平均（65.0±15.0）歲,氣管插管型號為7.0～8.0,套囊充氣后直徑為30～33mm,可以有效封閉氣道。
1.2方法
（1）測量方法:采用套囊壓力表（美國,PORTEX）測量囊內壓力,首先在平靜狀態下(測壓時避免咳嗽,用力憋氣,呃逆或躁動等情況),調整套囊壓力為30cmH2O,在吸痰過程中給予持續監測套囊壓力, 記錄吸痰過程中套囊壓力最高值,觀察吸痰時患者有無咳嗽 , 記錄吸痰后5min,10min,15min,30min的套囊壓力及降至25cmH2O時所需時間.
（2）觀察終點:高容低壓人工氣道套囊壓力在25～30cmH2O,既可有效封閉氣道,又不高于氣管黏膜動脈灌注壓[2].由于壓力過低不能有效封閉氣道,為了避免氣囊上分泌物下行引起患者下呼吸道感染,當套囊壓力降至25cmH2O時,研究者即刻補充氣囊內氣體,將套囊壓力調整為30cmH2O,避免壓力過低對
患者的傷害,同時終止對該患者剩余時間段的觀察.
1.3統計學處理
所有資料均采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析,計量資料采用x±s表示,t檢驗;計數資料采用χ2
檢驗.
2結果
2.1吸痰導致患者嗆咳
本組吸痰中有明顯咳嗽的78例次(81.25%),無咳嗽18例次(18.75%).
2.2吸痰時套囊壓力變化（表1）
納入本研究的患者在吸痰過程中套囊壓力明顯升高,吸痰時套囊壓力最高值平均(89.42±31.37)cmH2O,有咳嗽者高于無咳嗽者,差異有統計學意義(P＜0.05).吸痰伴隨有咳嗽者套囊壓力升高的頻率顯著高于無咳嗽者,差異有統計學意義(P＜0.05),見表1.
2.3吸痰時套囊壓力升高者較保持者更易下降至正常低限
吸痰后30min內套囊壓力降至正常低限(25cmH2O)的例次：①套囊壓力升高(＞30cmH2O)83例次中,降至正常低限65例次,高于正常低限18例次;②保持套囊內壓力≤30cmH2O的13例次中,降至正常低限2例次,高于正常低限11例次. 吸痰時套囊壓力升高者較保持者更易下降至正常低限(χ2
=21.446,
P＜0.001).
2.4患者吸痰后30min套囊壓力變化
本組吸痰后30min內67例次(69.79%)套囊壓力降至正常低限,其中在吸痰后5min內27例次(8.13%);2例次(2.08%)在此期間套囊壓力持續過高, 在吸痰后30min仍然高于氣管黏膜動脈灌注壓(40cmH2O).
3討論
3.1吸痰可引起咳嗽套囊壓力明顯升高
吸痰是清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,預防人工氣道并發癥的最常用的操作之一. 本次觀察發現有81.25%(78/96)的患者在吸痰時出現了明顯咳嗽,可見吸痰可使大多數患者發生咳嗽. 在吸痰過程中套囊壓力升高的例次占86.46%(83/96),其中28例次達到120cmH2O. 吸痰時的平均套囊內壓力為(89.42±31.37)cmH2O,與任嬋［4］
的研究結果一致.
3.2咳嗽是套囊壓力升高的因素之一
維持套囊壓力25～30cmH2O,既可有效封閉氣道,又不高于氣管黏膜動脈灌注壓,可預防氣道黏膜缺血性損傷及氣管食管瘺,拔管后氣管狹窄等并發癥[2] . 正常成年人氣管黏膜的動脈灌注壓約30mmHg(1mmHg=0.133kPa),毛細血管靜脈端壓力18mmHg[5]
. 當套囊壓力高于40cmH2O時,氣管黏膜血流
將完全被阻斷[6] ,引起黏膜缺血，糜爛甚至壞死[5-8] . 在本研究中發現,吸痰時有咳嗽的患者,套囊壓力高于30cmH2O的發生率為95%(74/78),明顯高于無咳嗽者的50%(9/18),兩者相比差異有統計學意義(P＜0.05).吸痰過程中患者套囊內壓力,有明顯咳嗽者平均為|(96.00±25.99)cmH2O,顯著高于無咳嗽者(60.89±37.14)cmH2O(P＜0.05). 可見嗆咳增加了套囊壓力升高的頻率和程度,是套囊壓力升高的原因之一. Efrati等[9] 研究表明,人工氣道套囊壓力隨氣道峰壓升高而升高.由此可見,吸痰這一常見的必要的氣道管理的措施可導致多數患者咳嗽,使人工氣道套囊內壓力顯著升高. 這提示,臨床護理工作者在吸痰過程中應注意患者有無咳嗽,同時避免各種其他導致咳嗽的因素,以免套囊內壓力持續處于高水平,引起氣
管黏膜的缺血,糜爛.
3.3吸痰后應及時調整套囊內壓力,避免套囊壓力過低或過高,合適的套囊壓對呼吸機相關性肺炎的防治非常重要。 中華醫學會重癥醫學分會在機械通氣臨床應用指南[2] 中推薦高容低壓套囊壓力在25～30cmH2O,既可有效封閉氣道,又不高于氣管黏膜動脈灌注壓. 一方面保證了正壓通氣的有效實施,另一方面可以阻擋部分口鼻咽腔分泌物下行,減少呼吸機相關性肺炎. 2005年美國胸科學會(ATS),美國感染病學會(IDSA)[10] 建議,吸痰患者,尤其是未應用抗生素者,應保持套囊壓力在20cmH2O以上. 本研究以中華醫學會[2] 推薦的25cmH2O為套囊壓力的觀察低限 , 觀察套囊壓降至25cmH2O所需的時間. 發現在吸痰后30min內有69.79%(67/96)的套囊壓力先后降至25cmH2O,其中有28.13%(27/96)套囊壓力在吸痰后5min內降至25cmH2O,可見在30min內,大部分的氣囊內壓力已降至正常低限. 根據吸痰時套囊內壓力是否升高分組,發現壓力升高者在吸痰后30min內降至25 cmH2O的比例顯著高于吸痰時套囊壓力維持在30cmH2O者(P＜0.05).在大多數患者壓力下降的同時,仍然存在少數患者套囊壓力的持續高于40cmH2O.建議臨床關注吸痰及存在的其他套囊壓力升高因素,如咳嗽等,及時調整套囊壓力,避免套囊壓力過低或過高,一方面減少因充氣不足導致氣道漏氣,潮氣量損失,誤吸等并發癥[11］,減少分泌物通過套囊與氣管間隙進入下呼吸道的機會,降低呼吸機相關性肺炎的發生;另一方面避免套囊壓力過高,影響氣管黏膜的血流灌注.
4小結
人工氣道套囊壓力的管理和吸痰都是人工氣道管理的重要組成部分,套囊壓力過低易導致誤吸,呼吸機相關性肺炎的發生;壓力過大,將導致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死,隨后瘢痕形成而致氣管狹窄,嚴重時可發生穿孔. 但吸痰可導致患者嗆咳,使人工氣道套囊內壓力大幅波動,建議臨床護理工作中在吸痰后應及時調整套囊壓力,避免套囊壓力過高或過低對患者的傷害.
參 考 文 獻
［1］ Valencia M，Ferrer M，Farre R，et al. Automatic control of tracheal tube
cuff pressure in ventilated patients in semirecumbent position：a ran
domized trial［J］. Crit Care Med，2007，35（6）：1543-1549.
［2］
中華醫學會.臨床診療指南——
—重癥醫學分冊［M］.北京：人民衛生出版
社，2009：129-161.
［3］
Sole ML，Penoyer DA，Su XG，et al. Assessment of endotracheal cuff
pressure by continuous monitoring：a pilot study［J］. Am J Crit Care，2009，
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